Seguridad del paciente: trabajo de todos los implicados
Un día de esta semana acudió a la consulta el marido de una paciente a recoger el parte de confirmación de IT (baja laboral). Esta paciente había sufrido un traumatismo en la rodilla que había precisado intervención quirurgica.
Aprovechando que acudía a ese trámite administrativo me trae el informe de alta de la intervención y aunque cada vez me asombro de menos cosas me encuentro con la desagradable sorpresa de que en las prescripciones estaban Espidifen 400 /8 h y Voltaren 50 /8 h de forma simultanea.
Le pregunto al marido de mi paciente que si se lo ha tomado y por suerte me comenta que aún no, lo cual me deja más tranquilo.
El asombro aumenta cuando le pregunto si la farmacia se lo ha dispensado sin preguntarle nada o comentandole al menos que los fármacos esos no debía tomarlos juntos y me cuenta que no, que se limitaron a dispensarlos y cobrarlos (no esperaba menos de ellos).
Aproveché la ocasión para explicarle el tratamiento y como me gusta en la consulta hacer partícipe a los pacientes de mis preocupaciones le conté la teoría del queso gruyere de la seguridad del paciente.
Si no hubiera acudido a la consulta la paciente se habría tomado los dos fármacos con el riesgo importante de efectos secundarios, habiéndo pasado por dos actuaciones sanitarias realizadas supuestamente por profesionales que deben velar por la salud de los pacientes.
Este caso en el que al final, afortunadamente, no ocurrió ningún evento adverso es uno de los muchos ejemplos en los que puede ocurrir un daño por una acumulación de fallos del sistema.
La cada vez más amplia implantación en los sistemas sanitarios de una cultura de Seguridad del Paciente y el conocimiento de esta por parte de todos los profesionales implicados en el proceso de asistencia sanitaria permitirá al sistema de disponer de más barreras que evite la aparición de eventos adversos indeseables.
Aprovechando que acudía a ese trámite administrativo me trae el informe de alta de la intervención y aunque cada vez me asombro de menos cosas me encuentro con la desagradable sorpresa de que en las prescripciones estaban Espidifen 400 /8 h y Voltaren 50 /8 h de forma simultanea.
Le pregunto al marido de mi paciente que si se lo ha tomado y por suerte me comenta que aún no, lo cual me deja más tranquilo.
El asombro aumenta cuando le pregunto si la farmacia se lo ha dispensado sin preguntarle nada o comentandole al menos que los fármacos esos no debía tomarlos juntos y me cuenta que no, que se limitaron a dispensarlos y cobrarlos (no esperaba menos de ellos).
Aproveché la ocasión para explicarle el tratamiento y como me gusta en la consulta hacer partícipe a los pacientes de mis preocupaciones le conté la teoría del queso gruyere de la seguridad del paciente.
Este caso en el que al final, afortunadamente, no ocurrió ningún evento adverso es uno de los muchos ejemplos en los que puede ocurrir un daño por una acumulación de fallos del sistema.
La cada vez más amplia implantación en los sistemas sanitarios de una cultura de Seguridad del Paciente y el conocimiento de esta por parte de todos los profesionales implicados en el proceso de asistencia sanitaria permitirá al sistema de disponer de más barreras que evite la aparición de eventos adversos indeseables.
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