jueves, 18 de octubre de 2012

De la Prensa a la Evidencia

En estas últimas semanas están apareciendo en prensa múltiples noticias sobre nuevos fármacos y crisis.
Llama la atención la aparecida en " El País":  Se antepone la crisis a nuestra salud”. La Asociación General de Pacientes denuncia las crecientes dificultades para acceder a los tratamientos innovadores. “La mejor forma de recortar es prevenir”, afirman.

En esta noticia destacan los siguientes párrafos:

Los recortes en sanidad ya afectan a los enfermos. De dos maneras. Por un lado, porque después del cambio del copago y la desfinanciación de algunos medicamentos tienen que pagar más por los tratamientos que necesitan. Por otro, porque ven con impotencia que, por un motivo económico, se les niegan las últimas novedades. Así lo ha denunciado esta mañana la Asociación General de Pacientes en un acto en el que ha presentado un manifiesto en el que denuncian esta situación. “Se antepone la crisis a nuestra salud”, dice Alejandro Toledo, presidente de la asociación.
- Otro grupo de enfermos que espera con ilusión un nuevo fármaco es el de los anticoagulados. “Después de 60 años con el Sintrom, hay un nuevo producto para la fibrilación auricular que permite controlar lo sin necesitar de controles periódicos”, dice Luciano Arochena, presidente de Feasan (Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados), dice. “Las altas esferas nos dicen que no nos lo dan porque está en estudio, que no es por el costo, pero la realidad es la contraria”, afirma Arochena. El problema es que “no se puede comprar caja a caja”. Porque si solo eso es el criterio, la opción está clara: de los dos euros que cuesta el tratamiento tradicional a los más de 90 del nuevo. 

Ante esto cualquiera decide que quiere el fármaco más caro y novedoso y que malos son los que no nos lo dan, recetan o indican.
Pero gracias a profesionales con Rafa Bravo y Vicente Baos tenemos otra mirada:

Primun non nocere: Nuevos anticoagulantes: de donde sacan pa tanto como destacan by Rafa Bravo


No podemos poner en duda el gran avance que supone disponer de una alternativa a fármacos como elacenocumarol o la warfarina, que requieren controles analíticos mensuales, precaución ante interacciones con fármacos, comidas y múltiples productos de herbolario, “preparación” ante intervenciones, etc…. Un fármaco que evite estos inconvenientes aportaría gran valor  a nuestro arsenal terapéutico, mucho más que los múltiples fármacos “copia” que salen al mercado con un precio   muchas veces desorbitado,  y que son financiados con dinero público, sin ninguna restricción.
Sin embargo, no podemos olvidar que  se trata de nuevos medicamentos  con un mecanismo de acción novedoso, que como anticoagulantes tienen efectos secundarios potencialmente graves o mortales (trombosis, hemorragias), y una gran cantidad de  pacientes potenciales (1-2% de nuestra población adulta), en gran parte ancianos frágiles y polimedicados.  
A pesar de ensayos clínicos con gran número de pacientes, con estas particularidades y el precedente de un fármaco de la misma clase que hubo que retirar,  parece necesario recomendar PRUDENCIA, sobre todo desde la seriedad de las Sociedades Científicas.Hoy por hoy, los nuevos fármacos anticoagulantes presentan algunas carencias: la más importante es la falta de antídoto, lo que impide revertir la anticoagulación de inmediato ante una hemorragia grave o la necesidad de una intervención quirúrgica urgente, como sí podemos hacer con los antivitamina K clásicos. 
Otro inconveniente es la falta de una prueba analítica que nos indique si el paciente está correctamente anticoagulado. Esto es importante porque como sabemos por múltiples estudios con otros fármacos, e incluso en el RELY (con un porcentaje de abandonos sensiblemente superior awarfarina),la cumplimentación del tratamiento en la vida real es mucho menor que en los ensayos clínicos.
Aunque en menor intensidad y cantidad, también presentan interacciones farmacológicas, algunas con fármacos como amiodarona o verapamilo, bastante utilizados en la fibrilación auricular, y cuya repercusión clínica aún está por demostrar. Por último, hay que verificar la función renal, ya que están contraindicados con ciertos niveles de filtrado glomerular. 
 Estos inconvenientes no los tienen los anticoagulantes clásicos, ya que disponemos de la prueba de INR para valorar el nivel de anticoagulación, y de diferentes antídotos (vitamina K, plasma fresco, factor VII) para utilizar en función de la rapidez con que se desee la reversión.
Junto a estos problemas, están los inherentes a todos los nuevos fármacos, de los cuales se desconocen los efectos secundarios a largo plazo (más de los dos años de seguimiento de los ensayos clínicos) o muy raros (< 1/10.000), que sólo se podrán conocer con la experiencia tras su introducción en el mercado.
Los nuevos medicamentos deben usarse, como fármacos con un perfil de seguridad a largo plazo desconocido y de alto coste; por ello, prescribirlos de una forma prudente y no realizando una sustitución masiva. En una reciente resolución de la Comunidad de Madrid, se marcan las recomendaciones de uso, específicamente en la fibrilación aurticular crónica no valvular (FANV): Se prioriza el uso de AVK por experiencia de uso y coste, algo totalmente razonable. El paciente puede estar cómodo o incómodo con la toma de un medicamento como Sintrom: sujeto a controles periódicos, riesgo de variaciones imprevistas, interacciones o bien puede tener temor a un nuevo fármaco que no requiere control analítico y "no va tanto al médico". Sabemos que unos u otros argumentos pueden llevar la balanza en un sentido o el contrario. El cambio de los AVK a los nuevos anticoagulantes es el sueño de la industria fabricante (miles de personas en tratamiento crónico) pero salvo en casos difíciles como recoge la resolución, las razones de eficacia, seguridad y coste balancean, en mi opinión, a esta medida. Personalmente, con crisis y sin crisis, apoyaría esta actitud. El coste no es baladí, en un momento en que estamos quitando de la financiación laxantes para los enfermos de Alzheimer. 

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